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交匯點訊 4月3日，江蘇省人民醫院（南京醫科大學第一附屬醫院）援武漢金銀潭醫療隊多學科合作成功對一名新冠肺炎重癥患者實施高位食管支架置入術，這是疫情期間武漢首例對新冠肺炎合併食管氣管瘺患者實施的食管支架置入術。 危機重重：內鏡發現，患者食管、氣管「破了」 61歲的患者李女士1月26日出現發熱、咳嗽、呼吸困難等癥狀，2月1日確診感染新冠肺炎後入住武漢市第一醫院，後因呼吸衰竭，進行了氣管插管、呼吸機輔助通氣等治療。2月17日，李女士轉至武漢市金銀潭醫院，3月6日，當地醫院醫生檢查發現，李女士出現了食管氣管瘺，遂於3月7日予以氣管切開。...3月25日，江蘇醫療隊隊員、江蘇省人民醫院老年消化內科副主任醫師田野為患者做消化內鏡時發現，患者食道共有兩處瘺口，靠上的瘺口位置緊貼食管入口，分別約為1.5X1.0cm、1.2x0.8cm大小，瘺口處粘膜充血水腫，最可怕的是兩處瘺口與氣管相通。「這是長期氣管插管後很常見的併發癥，俗話說就是患者的食管、氣管『破了』。」田野介紹，這是由於插管套管長期壓迫導致氣管黏膜缺血壞死，繼而穿通了後方平行的食管，形成瘺口。「這個病臨床上有66%的死亡率，如不及時堵上，後果不堪設想。」田野介紹，食管氣管瘺意味著食管、氣管相通，再加上李女士本身有胃食管反流，在返流作用下，胃酸、分泌物會通過瘺口進入氣管引發肺部病變，如果有固體食物則可能進入氣管引發窒息；此外，由於李女士仍依賴呼吸機輔助通氣，氧氣也會通過瘺口進入胃部，引起噯氣、反酸，進而又造成返流。「擺在患者面前的還有抗病毒、抗感染、營養加強、肌力康復等一道道關卡，此前該患者在呼吸機輔助支持下一般情況已好轉，但若再加上一個食管氣管瘺，很難說患者可以挺得過去。」重重危機之下，為了搶救患者生命，江蘇省人民醫院醫療隊還是希望能放手一搏，此時，「為患者置入食管支架」的想法浮出腦海。 前後聯動：不封堵食管，患者就沒有機會！ 田野立即向醫療隊隊長、江蘇省人民醫院副院長劉雲，副隊長、江蘇省人民醫院骨科主任醫師陳群匯報，並尋求大後方——江蘇省人民醫院專家團隊的幫助。... 「不置入支架封堵食管瘺口，恢復食管完整性，患者就沒有機會，之前醫護人員所做的一切都可能功虧一簣，我們不能辜負患者及其家屬對我們的信任！」江蘇省人民醫院老年消化科主任湯琪雲教授、消化內鏡中心主任范志寧教授以及消化內科主任張國新教授都對此極力支持，湯琪雲教授與田野在術前充分討論、反覆演練，最終設計出十幾個詳細的手術步驟，「這一周我幾乎每個晚上都與田野討論至少一個小時，因為這個手術的難度極大，必須做好萬全的準備。」湯琪雲介紹，難就難在瘺口位置太高，「最上面的瘺口位置緊貼食管入口，相當於就在喉嚨下，而支架上緣本身就有一定距離，這就導致我們的支架放置空間非常有限，必須精準放置，差一毫米都會蓋不住。」湯琪雲說。此外，江蘇省人民醫院消化內科副主任李學良教授還特意針對放置不成功情況準備了備用的如胃腸減壓、空腸營養管置入等保守治療方案。 通過與上述專家及鍾南山院士團隊專家共同討論，最終形成為該患者行內鏡下食管支架置入封堵術的方案。手術定於4月3日下午1點30分開始，田野與隊友、江蘇省人民醫院內鏡中心護師陶鵬飛，醫療組組長、江蘇省人民醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師齊栩，南七病區組長、江蘇省人民醫院急診醫學科主任醫師陳旭鋒，江蘇省人民醫院重癥醫學科副主任醫師李金海，江蘇省人民醫院麻醉及圍術期醫學科主治醫師劉世江等10餘人手術團隊，以及武漢市金銀潭醫院相關醫務人員聯合操作。 險中求勝：3分鐘，相當於「閉眼穿針」 田野介紹，除瘺口位置過高外，瘺口面積較大、食管壁薄、內鏡不靈活、防護設備阻礙操作等都是障礙，「更別提常規手術我們是通過超細內鏡或者在透視下直視操作，而這裡缺乏這些配置，我只能憑藉經驗和手感『盲放』，相當於是『閉眼穿針』。」... 3日下午，患者術前準備完成，攻堅手術組打響戰鬥。隨著一根導絲成功送入，放置10cm長、2cm直徑的空心圓柱形食管支架的準備工作一切就緒。操作中，田野早已超過安全距離緊貼患者，屏氣凝神——一次到位！食管支架置入一氣呵成，位置不偏不倚，剛好頂在瘺口上緣。隨後，田野通過消化內鏡檢查，顯示瘺口成功封堵，手術組全體成員懸著的心終於放了下來。「當時我的感覺就是，病人有救了！」談及成功心得，田野說，經過長期工作訓練，消化內鏡醫生放置支架可以說是「眼到手到心到」，因此面對「盲穿」也很有信心，「而且也有醫療團隊中其他科室專家為此次手術保駕護航。」對於可能的新冠肺炎感染風險，田野表示：「當時並不會想這麼多，再說我們的防護到位，全身心救治患者才是第一位的。」田野介紹，食管支架置入24小時後將會完全膨脹，「隨著年月的增長，瘺口以後也能長好。」 ... 4月4日中午11點30分，在江蘇省人民醫院遠程醫療會診中心，醫療隊與江蘇省人民醫院後方專家再次進行了連線，「這次成功的食管支架置入手術，對新冠肺炎重癥合併食管氣管瘺患者救治有很大的借鑑意義」，醫療隊隊長、江蘇省人民醫院副院長劉雲表示：「因氣管插管造成的氣管食管瘺比較常見，此前並無合適的治療方法，通過這位患者的成功救治，我們可以總結相關經驗為救治其他類似患者提供具體治療措施。」除此例外，江蘇省人民醫院醫療隊在金銀潭醫院的重癥救治成績斐然，江蘇省人民醫院呼吸與危重癥醫學科主任醫師齊栩介紹，截至目前，收治在院患者48人，其中出院11人，好轉15人，拔管3人。成績背後，救治數據也十分可觀：累計ECMO支持治療1人，纖維支氣管鏡20人，機械通氣17人，氣管切開20人，氣管插管14人，高流量9人，深靜脈置管10人，PICC置管1人，CRRT（連續腎臟替代療法）10人，俯臥位5人，床旁超聲23人，胃腸鏡4人等。 交匯點記者 沈崢嶸 通訊員 何雨田

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